[별지 제1호서식]

(앞쪽)

부품ㆍ소재전문기업확인서 발급신청서						처리기간
						15일
신청인	업체명	(설립일: )	사업자등록번호		(법인번호: )
	대표자	(한자: )	주민등록번호
	업 종	(산업분류코드:□□□□□)	주 생산품
			종업원수
	본사□□□-□□□				전화
					팩스
	공장□□□-□□□				전화
					팩스
실무자	성 명		E-mail
	전 화		팩 스
확인신청내용
부품ㆍ소재 해당 여부		주된 부품ㆍ소재 명(한국표준산업분류 code 및 HS code 병기)
매출액 구성 비율		총매출액(A, 백만원)
		부품ㆍ소재 또는 그 생산설비의 매출액(B, 백만원)
		총매출액 중 부품ㆍ소재 또는 그 생산설비가 차지하는 비율(B/A, %)
부품ㆍ소재전문기업육성등에관한특별조치법시행령 제3조제3항의 규정에 의하여 부품ㆍ소재전문기업임을 확인하여 주시기 바랍니다. 년 월 일
신청인				(서명 또는 날인)
산업자원부장관 귀하
※ 첨부서류 1. [별지 제5호]의 검토 의견서 또는 [별제 제6호]의 감사보고서 1부 2. 주식회사의외부감사에관한법률에 의한 감사보고서 또는 상법 제447조의 규정에 의한 재무제표 1부 3. 신청인의 직접제조 여부를 증명할 수 있는 서류(공장등록증명서 또는 공장등록대장등본 또는 공장임대차계약서)								수수료
								없 음

210㎜×297㎜(신문용지 54 g/㎥)

※ 이 신청서는 아래와 같이 처리됩니다.

(뒷 쪽)

신 청 인				처 리 기 관
				산업자원부
	신 청		제 출					→		추천기관
			신청서 및 첨부서류
	↑
	확인서발급
										↓
										검 토
						추천기관 현장실사 (필요한 경우)
										↓
										추 천
					산업자원부				←